Dosyayı İndirmek İçin Tıklayınız.
| KAZA/OLAY RAPORU | |||||||||
| TARİH:___/___/____ | |||||||||
| İşyeri / Rapor No | |||||||||
| İşyeri Ünvanı | |||||||||
| İşyeri SGK/Bölge Müdürlüğü Sicil No | |||||||||
| İşyerinin Adresi | |||||||||
| Tel Numarası | |||||||||
| Kazanın Tarihi | |||||||||
| Kazanın Saati | |||||||||
| Kazazedenin Adı Soyadı | |||||||||
| Kazanın gerçekleştiği Proje / İşyeri | |||||||||
| İşyeri Ünvanı / Proje Adı | |||||||||
| İşveren Ad Soyad | |||||||||
| Düzenleyen Kişi | |||||||||
| Kazanın Türü: | |||||||||
| FAT (OL) Ölümcül | LTI (KGK) Kayıp Gün Kaza | LOTI (KGH) Kayıp Gün Hastalık | MT (TM) Tıbbi Müdahele | FA (İY) İlkyardım | |||||
| EI (CK) Çevresel Kaza | HS (TD) Tehlikeli Durum | OIH (MH) Mesleki Hastalık | WPI (İH) İşyeri Hastalığı | RW Sınırlı Çalışma | |||||
| Kazanın Tanımı: | (Ne, Nerede, Ne zaman, Nasıl, Kim, O anda yapılan iş) | ||||||||
|
| |||||||||
| Kaza /Olay / Zararın Tanımı: | |||||||||
|
| |||||||||
| Anlık Önlem / Aksiyon: (Kaza/Olay şiddetinin büyümesini engellemek için hemen yapılan aksiyonlar) | |||||||||
|
| |||||||||
| Görünen Neden: | |||||||||
|
| |||||||||
| Kök Neden: | |||||||||
|
| |||||||||
| İyileştirici Faaliyetler: (Kazanın tekrarlanmasını engelleyici faaliyetler) | |||||||||
|
| |||||||||
| İŞYERİ YÖNETİMİ | İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ YÖNETİMİ | ||||||||
| İŞVEREN/VEKİLİ | PROJE SORUMLUSU | İŞ GÜVENLIĞI UZMANI | İŞYERI HEKIMI | ||||||
Ad-Soyad:Tarih:İmza: | Ad-Soyad:Tarih:İmza: | Ad-Soyad:Tarih:İmza: | Ad-Soyad:Tarih:İmza: | ||||||
| KAZAZEDENİN İFADESİ | |
| Ad Soyad: | |
| Kazanın Gerçekleştiği Proje / İşyeri | |
| Kazanın Tarihi | |
| Kazanın Saati | |
| Kazanın Tanımı | |
| Kazazedenin Adı Soyadı : Tarih: İmza: | |
| ŞAHİDİN İFADESİ | |
| Ad Soyad: | |
| Kazanın Gerçekleştiği Proje / İşyeri | |
| Kazanın Tarihi | |
| Kazanın Saati | |
| Kazanın Tanımı | |
| Şahidin Adı Soyadı : Tarih: İmza: | |
| KAZA ANINDA / KAZA SONRASI FOTOĞRAF(LAR) | |
| İşyeri Ünvanı | |
| İşyeri SGK/Bölge Müdürlüğü Sicil No | |
| Kazanın Gerçekleştiği Proje / İşyeri | |
| Kazanın Tarihi | |
| Kazanın Saati | |